消费者姓名： 性别： 居住地： 市
联系电话： 职业：
一、有线电视
1、您对当地有线电视服务总体评价是
A、满意 B、基本满意 C、不满意
2、您对有线电视初装费、迁移费的收费价格、收费透明度的评价是
A、满意 B、基本满意 C、不满意
3、您认为有线电视初装、迁移、维修是否按服务承诺有效开展
A、是 B、否
4、您认为有线电视收费标准
A、合理 B、不合理
5、您认为有线电视有关业务制度、流程公开、提示是否到位
A、是 B、否
6、您认为有线电视是否存在：
（1）强制或变相强制用户接受其不必要的服务或购买不必要的商品行为；
A、是 B、否
（2）限定用户购买其指定的经营者的商品行为；
A、是 B、否
7、有线电视企业是否有违法或不合理侵犯消费者合法权益或者减免自身应尽义务的霸王合同或格式条款?（请列举）
8、您在办理有线电视业务或者使用过程中合法权益是否受到过损害？（请列举）
9、您对有线电视服务有哪些意见及建议？
二、通讯服务
1、您选择以下哪家通讯服务企业作为服务商
A、电信 B、移动 C、联通
2、您对当地移动服务商总体评价是
A、满意 B、基本满意 C、不满意
3、您对当地联通服务商总体评价是
A、满意 B、基本满意 C、不满意
4、您对当地电信服务商总体评价是
A、满意 B、基本满意 C、不满意
5、您在接受服务中经常会碰到以下哪些问题
A、不按规定收取月租费；
B、重复计费和错计费
C、无故停机；
D、随意发送短信息；
E、强行服务消费，收取话费；
F、工作人员服务态度差；
G、对消费纠纷处理不及时、不合理、不反馈。
H、设置消费陷阱，诱导不必要消费。
6、通讯服务企业是否有违法或不合理侵犯消费者合法权益或者减免自身应尽义务的霸王合同或格式条款？（请列举）
7、您在办理通讯服务业务或者使用过程中合法权益是否受到过损害？（请列举）
8、您对通讯服务有哪些意见及建议？