太和县消费者协会
关于保险服务质量消费者评议情况的
通 报
近年来，我县保险市场体系日渐完善，保险机构数量大量增加，业务快速发展，保险业取得了很大进步。保险经营企业坚持依法、诚信和规范经营，为消费者提供优质服务，在服务太和经济社会发展方面做出了积极贡献。但同时，也有一些保险公司业务经营不规范，甚至有的违法违规经营，从事不正当竞争，侵害了消费者合法权益，损害了保险消费环境，对保险市场的健康发展带来了不利影响。
今年以来，消协系统不断接到有关保险方面的投诉，尽管总量与商品等行业相比不大，但上升趋势明显。为此，我会依据《消费者权益保护法》赋予的法定职能，组织全县消协系统本着促进保险业稳步发展、规范和深化保险市场、切实保护消费者权益的宗旨，从2011年8-9月份以来，对全县保险服务质量开展了消费者监督评议活动。以在我县开展保险服务的各商业保险公司为评议对象，围绕合同是否公平规范、宣传是否真实、理赔是否便捷、服务是否到位四个方面，采取现场问卷调查、到营业场所进行消费体察、接受消费者咨询和投诉，召开座谈会等多种方式进行。
为搞好这项活动，经过认真筹划，制定了详细方案，并召开通气会，做了动员部署。这期间，县消协认真履行职能，按步骤积极稳妥地开展工作，广大消费者的参与热情高涨，有的打电话进行咨询，有的写信投诉，有的结合自身实际指出保险合同中的不合理、不平等条款，有的给活动提出好的意见和建议，也有的主动上门帮助我们进行义务消费体察等等，为这项工作的顺利开展提供了重要保障。在全县各级消协组织共同努力和社会各界的大力支持下，圆满完成了本次监督评议活动。现将结果通报如下：
一、基本情况和主要数据
本次活动，在县消协的统一安排下，自2011年8月25日起会同15个消协分会联动，在全县各辖区随机向消费者发放“保险服务调查问卷”样本500份。9月15日截止共回收有效调查问卷415份，有效回收率达83%。本次，保险服务问卷调查涉及财产保险、人寿保险、农业保险、保险代理，共计4大类15家保险公司。在此期间，接到消费者咨询、反映突出问题和不平等格式条款电话十余个，受理消费者投诉3件。
二、消费者反映的主要问题
中国保监会主席吴定富先生在2008年12月27日全国保险工作会议上的讲话中指出，“当前保险市场体系运行中，还存在一些矛盾和问题。一是保险机构依法合规经营的意识不强，违法违规经营行为屡禁不止，扰乱了正常的市场秩序。二是恶性竞争较为普遍。一些保险机构市场竞争手段单一，不是通过创新产品、改进服务等方式赢得市场，而是采取高手续费、高返还等方式，进行恶性竞争和不正当交易……”。上述问题在我县也都不同程度地存在，有的甚至还相当突出。县消协仅对其中涉及侵害消费者合法权益问题进行了梳理和归纳。
1、银保业务不规范，存在“存单”变“保单”现象。银保业务是由银行（也包括邮政储蓄、信用社等金融机构）代理销售保险公司产品的一种业务行为。近几年银保业务发展很快，实现保费收入在总保费收入中占有很大比重。保险和银行合作，依靠银行机构网点多、客户资源丰富优势，保险公司可以方便消费者购买保险、交纳保费，扩大保险覆盖面。银行机构也可以增加中间业务收入。但是，银保业务营销不同程度存在不规范行为，消费者反映有的银行网点人员销售保险产品时，不明确说明是保险产品，或者有意把保险产品混同于银行理财产品进行宣传，造成消费者的误解，致使一些消费者购买了不适合自己的保险产品。消费者魏某到中行存款38000元，大厅内一位衣着与银行职工相同的人员，建议其采用了另一种“比存定期好的储蓄方式”存款。后来魏某才知道当时购买的是某人寿公司的“人保寿险金鼎富贵两全保险（分红型）”险种。但其存钱时，“工作人员”对保险只字未提。消费者张女士2011年6月19日到邮政储蓄银行太和县支行营业部存款150000元，窗口营业员随口说“存成‘金鼎富贵’吧，利率高”，张女士以为是银行产品，也没细想就表示同意并签字。过了两天上网查询才知道原来“金鼎富贵”，而这个保险对自己根本不适合。
2、合同难以看懂且存在不合理条款。无论财险、寿险，许多消费者反映保险合同不通俗，很难看懂，甚至一些消费者戏称保险合同如同“天书”。消费者购买保险后，许多人都把保单束之高阁，能够从头至尾看过一遍的很少，除非那些发生保险事故并产生纠纷，曾经或正在与保险公司交涉理赔的。保险公司的合同都是由其法律专家、高级精算师反复推敲订制出来的，但也有片面考虑保险公司利益，个别存在不平等不合理的条款。比如人身保险条款中的年龄计算及错误处理条款，保险公司的合同多数都规定，“如投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人保险费少于应付保险费的，本公司有权更正并要求投保人补交保险费及利息。……致使投保人保险费多于应付保险费的，退还多交保险费”。与《保险法》相关规定相比，多出了“补交利息”，消费者认为保险公司在有明确法律条文的指引下仍要求消费者承担“补交利息”责任不很合理。并且，约定如果少交保费要付利息，多交保费却不退还利息，有悖公平。再比如某保险公司福安居投资型家庭财产保险条款中，关于给付金的计算公式只规定假设银行加息以此公式计算，至于银行降息是否还按公式计算，怎么计算不明确，消费者认为不合理。
3、营销人员素质参差不齐，产品宣传存在误导。由于保险合同是保险公司单方面制定的格式合同，为保护消费者的合法权益，《保险法》明确规定保险公司在保险合同订立时对条款负有向消费者说明的义务，特别是对免责条款进行明确说明的义务。对此，消费者反映当前保险营销人员素质参差不齐，个别人员素质较低，为了促成生意提取佣金，有意无意地不严格履行说明和明确说明义务，避重就轻，只强调收益不提示风险，有的甚至故意回避重要条款。有的消费者因保险营销人员多是熟人，也不仔细深究保险条款，甚至一些个人资料都是由营销人员代替填写，对条款具体内容不清楚，造成一些消费者不能正确理解自己购买的保险产品的保险责任和保障范围，发生理赔时，保险公司的实际赔付与消费者的预期往往差距较大，而产生纠纷。销售误导，是本次评议中消费者意见较为集中的问题之一，有的向我们反映时甚至使用了“中了圈套”、“骗子”等语言。消费者陈女士经某人寿公司业务员大力推荐，2010年10月6日工行营业部购买了“太平盈盈两全保险C款与安康重疾”，业务员说得了病就可报销。对风险只字未提，致使陈女士签字投保。后陈女士发现实际情况与营销人员宣传介绍并不一致，遂想退保却又没有证据证明保险公司有宣传误导行为。
4、采取“宽进严出”政策，入保容易理赔难。消费者在购买重大疾病保险时，保险公司入保门槛较低，材料审核比较简单，有的甚至不进行必要的体检。等你进去了，保险公司就开始享受收费的权益，消费者履行缴费的义务，如果保险事故不发生，保险公司就一直默认其合同的存续性，一直收缴保险费直至约定的期限。而一旦出险，消费者本以为应该得到赔偿时，保险公司就会认真审核入保材料看投保人填报材料是否有瑕疵，是否消费者有过失，这时才会找出一堆理由拒绝赔偿或减少赔偿。在这期间，主动权、决定权掌握在保险公司手中，消费者不知晓，致使许多消费者交纳了几年、十几年的保费后得不到理赔。出现这样的问题，是与保险合同的自身特点分不开的。保险公司基于保险事故是小概率事件而赢利，入保时放宽条件，先让合同成立生效，受领保险费，而出险后再核查是否符合合同无效等条件来规避风险。消费者反映保险公司拒赔多数使用“消费者不履行如实告知义务”的理由。根据最大诚信原则，投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。在保险消费中，造成消费者“不履行如实告知义务”的原因是多方面的，如某些代理人为了个人业绩不注意职业规范，不严格履行说明义务，甚至帮助投保人隐瞒告知事项；投保人对如实告知义务不了解，或是不知道什么应该告知，包括一些病人在看病时担心医生不重视自己的疾病，就将症状故意夸大，到理赔时，个别保险公司不论何种原因以消费者“不履行如实告知义务”为由拒赔，虽然有的消费者根本没有主观故意，甚至被营销人员误导，也无法得到理赔。
5、退保手续费高，收费标准和计算方法不明确。保险服务中，一些消费者会因各种原因选择退保，比如因意外因素无力支付后续保费、不满意所购保险产品的回报率、购买了人情保单或被营销员诱导购买的产品不符合自己的需要、不满意公司的服务或对公司的保障能力缺乏信任等。消费者反映退保费用过高，远远大于消费者在其他消费活动中所付出的退费。
一名消费者2010年经朋友介绍购买了某人寿保险公司太平盈盈两全保险C款与安康重疾”，期限15年。交纳一年时因对该保险业务不信任退保，共交了一年5000元保费，扣除各项费用后仅退回了3000元，消费者对此很不理解。一般的情况下，早退费率高，晚退就要年年交纳保费，一些消费者反映“入了保就别想退”，什么时候退都不合算，只能坐等合同期满。而且保险公司多以内部规定收取手续费和退回保费的具体比例，比如某人寿公司在条款中规定，“其他时间解除合同时，以本现金价值表为基础，按我公司规定的计算方法确定”，计算方法并不写在合同中或以其他方式固定，消费者入保时无法清楚。有的在合同中约定计算方法，比如某公司约定退保手续费为“每张保险单平均承担的营业费用、佣金以及本公司对该保险单已承担的保险责任所收取的费用总和”，但是消费者一般没有能力验证其数据的真实性，只能按照保险公司单方规定操作。
6、符合人身性质保险以财产险赔付。按照《人身保险产品定名暂行办法》有关规定，医疗保险、收入保障保险属于人身保险性质。《保险法》明确规定“保险人向被保险人或者受益人支付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利”。据此，受益人（即受害者）依法可以向第三人行使侵权损害赔偿和依据合同向保险人请求赔偿。消费者反映有的保险公司在理赔该类案件时，往往要求投保人或受益人先向侵权人要求赔偿，并以此为理赔的前置条件，不足部分再由保险公司赔偿。有的保险公司直接把这些写进合同，如某财险公司《驾驶员人身意外伤害保险条款》“被保险人支出的医疗费用中依法应由第三者赔偿的部分”的这一规定，通过免责条款减轻保险人义务。消费者认为医疗保险属于人身性质的保险，保险公司不应把这类保险作为财产保险使用补偿原则理赔。如果消费者在不同保险公司分别投了这类保险，发生保险事故时应该各家保险公司都在其保险额度内赔付，不应该社会保险赔了，商业保险就不赔。而且消费者也反映即便是按照保险公司的说法作为财产险，保险公司也应该在消费者购买产品时进行明示。
7、采用有利于保险公司的近因原则作为理赔标准。我国民法判断因果关系采用有条件因果关系理论。《保险法》等相关法律也没有规定判断保险事故与保险标的损失之间采用近因原则。但是，处理该类案件保险公司却多数采用近因原则。（国外保险市场较为完善，对保险近因原则一般都有明确法律规定。）消费者邢某购买某公司的个人意外险，因开车不幸发生意外，抢救无效死亡，医院证明是因意外伤害引发的心梗所致。从医学角度讲，意外伤害导致失血过多或血压过低是导致心梗、脑梗及心肺肾衰竭的直接原因。该公司认为，既然是因为心梗而导致死亡，心梗是造成死亡的近因，伤害就不是直接因素，保险事故与被投保人死亡之间没有因果关系不予赔付。但消费者却认为，邢某死亡显然是意外伤害，按照民法通说，也很难说明伤害与死亡没有因果关系，保险公司应该赔付。
8、验损定价保险公司单方说了算。车险是财险中占比例较高的产品。一些消费者反映在车险理赔时，验损、定价都是保险公司说了算，有的单方做出明显不利于被保险人或者受益人的规定，有的核损时能低则低，能少则少，配件能不换就不换，保险公司既是定损方，又是直接赔付方，没有做到公平公正。虽然车主可以请“第三方”保险评估公司重新估价，根据出具的评估单要求保险公司定额赔付。但评估公司定损都要向委托人收取一定费用，而且颇费周折，多数车主怕麻烦会选择放弃。即便是有“第三方”评估，也不一定得到保险公司认可。消费者于某2010年在某保险公司为自己的汽车购买了机动车辆保险，2011年发生了交通事故，物价部门作了评估，但保险公司不予认可，无奈消费者只能诉讼。
9、服务水平不尽人意。一些消费者反映购买保险后业务员不主动上门服务、入保前后态度不一，理赔时有的工作人员对条款及相关法规解释不清，有的办事拖拉，效率低，需要等待很长时间。消费者李某的爱人购买了某养老保险公司产品，次日查询保险电子保单，发现公司将被保险人的姓名搞错了。反映后经公司查明系业务员录入疏忽所致。之后一个月内消费者四次向公司反映，虽然每次打电话保险公司都称尽快、马上、加急处理，但直至3月中旬至我会投诉时仍未解决。公司回复的理由竟然是“客户所投保卡式业务不办理变更、撤保、退保和加保，在保险条款中已有明确说明，此次考虑到客户的切身利益公司积极与保全部门沟通并决定为此客户报总部特殊处理”。消费者对保险公司改正自身过失还颇费周折颇为不解。
三、进一步改善保险服务的意见和建议
1、加大保险知识的宣传力度，提高消费者保险意识。目前消费者普遍缺乏对保险基本知识的了解，若实现保险业的良性增长，必须不断加强对消费者保险知识的普及，培养理性和成熟的保险消费群体。为此，有关部门和保险公司要把保险宣传工作放在突出位置，不断拓宽保险宣传渠道，通过电台、电视台、报刊等新闻媒介和互联网，开展多形式、多层次宣传，通过印发宣传材料、开展咨询活动、开办消费教育学校，加强对消费者的保险基本知识教育、风险教育和法律法规教育，把保险业务宣传到家家户户，使更多的消费者认识保险、了解保险、参与保险，不断扩大保险覆盖面。
2、加强保险行业的监督管理，规范保险市场行为。建议有关职能部门，切实加强和改进保险监管，重点解决好消费者反映强烈的突出问题。对于虚假宣传、销售误导、违法理赔等严重侵害消费者合法权益的行为给予严厉打击，加大处罚，改善保险消费环境。加强行业的社会监督，通过行业诚信教育、评议评比、社会调查等形式促进行业自我规范、自我完善。
3、加强自律，诚信经营，全心全意为消费者服务。诚信是保险业的基石。保险公司只有取信于消费者，才会取得长远发展。各保险公司应时刻秉持“以消费者为本”的经营理念，积极响应并落实中消协《保护消费者利益良好企业社会责任导则》，牢记基本的社会责任，在重视公司的自身利益的同时，更要重视对消费者的保护。进一步强化自律，规范服务标准，提高保险营销、理赔等各个环节的服务水平，建立快速畅通的受理、处理消费者投诉渠道，通过良好的产品和优质的服务，赢得消费者，赢得市场。
4、加强保险从业人员素质教育，提高服务水平。在保险行业存在的一些问题的表现下，究其根源有相当一部分是从业人员素质问题。保险作为一个特殊行业，专业性强，要求从业人员必须具备良好的职业道德素质和专业知识。因此，加强从业人员的素质教育，是解决销售误导、理赔难等问题的必要措施。一是要提高从业人员准入门槛，选择优秀人才进入这个行业。二是各保险公司和保险中介机构对员工要加强管控，严格考核，对那些只图业务提成、不重视甚至侵害消费者权益的人员坚决剔除队伍。三是加强培训和业务知识学习，通过各种形式的素质教育和技能培训，提高从业人员的诚信道德水平和业务水平。
5、推进保险合同通俗化，让消费者看得懂看得明白。我县各保险公司应该认真考虑消费者意见，积极向总公司反映消费者的诉求，扎实推动保险合同通俗化工作，尽量使用通俗语言，减少专业性太强的术语，使消费者能够容易理解、便于理解。查找并改正在合同中加重消费者责任、减少经营者义务等不合理、不平等的条款，修改可能引起歧义的条款，确保公平合理。
针对此次评议活动所反映出来的问题，各保险公司应认真查找服务工作中存在的差距和不足，自身解决不了的要积极向上级或相关部门反映，对自身能改正的要尽快加以整改。对此，县消协将予以监督。本次评议虽已结束，但维权任务依然很重。今后，县消费者协会将继续关注保险领域的消费者权益保护，不断加大工作力度，促进全县保险业健康发展。同时，县消协也将继续按照中消协的有关安排，有重点地对银行、供电、供气、数字电视、电信、医疗等公用服务开展监督评议活动，促进行业规范，改善消费环境。